환자 늘고 있는 경동맥 질환, 적절한 치료 후 면밀한 관리 필수

평소 고혈압 진단을 받고 규칙적으로 혈압약을 복용하던 68세 여성 환자가 갑자기 언어장애와 오른쪽 팔다리의 위약감이 발생해 경희의료원에 내원했다. 환자는 약 2달 전부터 갑자기 오른쪽 팔다리가 끌리는 현상이 간헐적으로 생겼다고 했다. 증상이 수 시간 내로 호전돼 대수롭지 않게 여기고 지냈는데 내원 2일 전부터 말이 어둔해지고 오른쪽으로 몸이 기울어지는 느낌이 들어 신경과 외래를 통해 입원했다.

입원한 후 뇌 자기공명영상(MRI) 및 자기공명혈관조영술(MRA) 검사를 시행한 결과, 좌측 경동맥의 심한 협착(약 90%)을 동반한 급성 뇌경색 진단을 내렸다. 뇌경색의 악화를 예방하기 위해 항혈소판제, 지질강하제가 투여됐다. 이번 뇌경색의 원인이 된 경동맥의 심한 협착에 대해 경동맥스텐트삽입술 치료를 하기로 결정했고 환자·보호자 동의 하에 경동맥스텐트삽입술을 성공적으로 시행했다. 시술 이후 환자는 증상의 악화 없이 상태가 안정돼 재활치료를 하기 위해 재활병원으로 퇴원했다. 
 

앞서 언급한 환자 사례처럼 전체 뇌경색 중 경동맥 협착·폐색이 원인인 환자는 15~20% 정도로 알려져 있다. 2018년 뇌졸중임상 연구센터 연감(CRCS-K Statistics 2018 report)에 따르면 경동맥 협착에 의한 뇌경색의 경우 11.3%에서 두개외내경동맥(extracranial internal carotid artery), 7.8%에서 두개내내경동맥(intracranial internal carotid artery)의 협착 내지 폐색이 관찰된다. 최근 우리나라에서 뇌졸중 환자를 분석한 결과를 보면 두개외경동맥 협착·폐색을 가진 환자가 증가하는 경향을 보인다. 이것은 뇌졸중 발생 패턴이 서구화하면서 경동맥 질환이 중요해지고 있음을 시사한다.

경동맥 협착·폐색은 고지질혈증, 당뇨병, 고호모시스테인혈증 등 대사적 손상, 혈류의 소용돌이 흐름과 고혈압 등의 물리적 손상, 또는 심장, 신장 이식 후의 면역학적 손상 등의 스트레스로 인한 동맥경화로부터 시작된다. 이렇게 발생된 동맥경화는 시간이 지나며 불안정해지고 파열이 생기며 혈전증과 색전증을 유발한다. 혈전증이 발생한 경동맥은 협착·폐색으로 진행하고 떨어져 나간 혈전은 두개내혈관으로 날아가 뇌경색이나 망막혈관의 폐색을 초래한다. 뇌졸중이 발생하면 앞선 환자처럼 편측 팔다리 마비, 언어장애, 안면 마비 등의 증상이 발생한다.
 

경동맥 협착 또는 폐색에 대한 치료는 크게 혈관성 위험인자의 철저한 관리, 약물치료, 혈관재건술(경동맥내막절제술(Carotid endarterectomy, CEA), 경동맥스텐트삽입술(Carotid artery stenting, CAS))로 나뉜다. 증상의 유무, 협착의 정도, 연령·환자의 요소, 병변의 성상, 뇌혈관의 해부학적 특징, 내과적 혹은 신경과적 동반 질환 등을 고려해 치료 방침을 결정한다. 

경동맥 협착의 정도는 주로 경동맥 초음파, 컴퓨터단층촬영(CT), MRI, 혈관조영술로 확인한다. 경동맥 협착이 50% 이상이면서 뇌경색이 발생했거나 무증상이라도 경동맥 협착이 70% 이상이라면 뇌경색의 재발과 예방을 위해 경동맥스텐트삽입술이나 경동맥내막절제술 등의 적극적인 치료가 권고된다. 그러나 경동맥 협착이 심하지 않고 증상이 없다면 위험인자와 만성질환을 조절하면서 약물치료를 한다. 

과거에는 경동맥내막절제술로 경동맥의 심한 협착을 치료했다. 경동맥내막절제술은 전신마취 후 목 부분과 경동맥을 직접 절개한 후 동맥경화가 발생된 부분의 혈관 내막을 제거하는 수술이다. 사례의 환자가 치료받은 경동맥스텐트삽입술은 2000년대 이후 급격하게 증가한 시술로, 전신마취할 필요 없이 대퇴동맥으로 작은 관을 삽입해 경동맥 협착이 있는 부위에 풍선과 스텐트라는 금속 그물망을 펼쳐 좁아진 혈관을 넓게 펴주는 방법이다.
 

시술이 시작된 초기에는 경동맥 내막절제술에 비해 경동맥스텐트삽입술의 합병증·사망 발생 빈도가 조금 높게 보고 됐으나 점점 경동맥스텐트삽입술을 위한 기구와 약제의 발달과 함께 치료 경험이 축적되면서 경동맥스텐트삽입술의 효과가 점차 좋아졌다. 최근에 발표된 연구를 보면 경동맥스텐트삽입술과 경동맥내막절제술이 서로 비슷한 예후 ·합병증 발생률을 보여 경동맥스텐트삽입술이 수술을 대체할 수 있는 치료로 인식되고 있다.

경동맥스텐트삽입술을 받은 환자는 경동맥내막절제술을 받은 환자와 같이 혈압의 변동이나 신경학적 상태의 변화를 확인하는 것이 중요하다. 또한 시술을 위해 천자했던 대퇴부의 합병증이 발생했는지 확인하는 것이 중요하다. 시술 후 항혈판제의 지속적인 복용은 합병증 발생의 가능성을 낮출 수 있는 요소이므로 약물의 복용을 임의로 중단하지 않도록 주의를 요한다. 또한 시술이나 수술 이후에도 재협착의 가능성이 약 5% 정도 존재하므로 경동맥스텐트삽입술을 받은 환자는 수술을 받은 환자와 같이 시술 후 1개월, 6개월, 이후 매년 스텐트의 상태를 추적 검사해 평가하는 것이 필요하다. 환자가 안정기에 접어들었다고 판단되면 추적 검사의 간격을 늘릴 수 있다.

 

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